Diatermia

La Termoterapia
La termoterapia può essere definita come l’utilizzo a scopo terapeutico del calore nel contesto dei tessuti biologici.
Il calore è una forma di energia associata alla vibrazione molecolare. Può essere fornito direttamente dall’esterno o può essere prodotto all’interno dei tessuti per conversione di altre forme di energia in energia termica.
I principali effetti fisiologici del calore sono i seguenti:
- aumento del metabolismo tessutale e dei processi biologici enzimatici;
- aumento del flusso ematico;
- aumento della distensibilità delle fibre collagene;
- riduzione del tono muscolare e aumento della contrattilità muscolare;
- aumento della soglia del dolore.
Le controindicazioni generali alla termoterapia sono:
traumi recenti, emorragie in atto, diatesi emorragica;
deficit circolatori arteriosi;
neoplasie;
ipo-anestesia cutanea;
processi infiammatori acuti o supporati.
Le tecniche di riscaldamento possono prevedere l’utilizzo di mezzi che determinano un riscaldamento superficiale o profondo dei tessuti.
La prima categoria determina un innalzamento della temperatura a livello cutaneo e sottocutaneo e di conseguenza può servire solo per trattare patologie superficiali.
Un elenco non esaustivo dei mezzi fisici utilizzabili è il seguente:
- radiazioni infrarosse;
- forni Bier;
- paraffinoterapia;
- impacchi caldi;
- termoforo;
- psammatoterapia.
La termoterapia profonda sfrutta la trasformazione in energia termica di altre forme di energia (elettrica, elettromagnetica, meccanica). Il calore così prodotto viene definito endogeno.
Le tre tecniche principali di applicazione del calore endogeno utilizzano:
le onde corte (A);
le microonde (B);
gli ultrasuoni (C).

A. Diatermia con onde corte (marconi terapia)
Utilizza correnti alternate ad alta frequenza (27,3 MHz). Il calore endogeno prodotto nei tessuti è maggiore in quello fibroso e in quello adiposo. In generale l’effetto termico è limitato agli strati più superficiali. La misura dell’intensità dell’energia somministrata è indiretta e si basa sulla sensazione soggettiva del paziente che deve avvertire una piacevole sensazione di calore. La durata del trattamento è di circa 20-30 minuti.
Controindicazioni particolari (oltre a quelle generali per la termoterapia): presenza di pace-maker, protesi acustiche e protesi metalliche. Va evitato il trattamento diretto in caso di utero gravido. Anche la presenza di un dispositivo intrauterino sconsiglia l’utilizzo della diatermia con onde corte a livello lombo-sacrale. A livello cervicale è consigliabile evitare un trattamento diretto per il potenziali effetto vasodilatatorio e il conseguente iperafflusso ematico verso i distretti encefalici che può causare cefalee, disturbi soggettivi, ecc. Se il paziente porta lenti a contatto conviene suggerirgli di toglierle durante la seduta.
Sia per la possibilità di effetti indesiderati (ustioni cutanee, cefalea, astenia, disturbi del sonno), sia per l’inquinamento elettromagnetico ambientale che determina, vengono sempre meno utilizzate.

B. Diatermia a microonde (radar terapia)
Sono radiazioni elettromagnetiche di lunghezza d’onda e frequenza variabili. Quelle utilizzate in fisioterapia hanno lunghezza d’onda compresa tra i 12 e i 33 cm e una frequenza compresa tra 915 MHz e 2456 MHz.
Il potere di penetrazione nei tessuti biologici è inferiore rispetto a quello delle onde corte. Non sono stati dimostrati effetti diversi da quelli termici.
Il calore si genera sino a 3 cm di profondità. L’assorbimento è inversamente proporzionale alla frequenza e direttamente proporzionale alla lunghezza d’onda.
Modalità di applicazione. L’emettitore va posto tra i 10 e i 20 cm dalla superficie cutanea. La durata della seduta varia dai 10 ai 30 minuti e l’intensità è regolata in base alla sensazione soggettiva del paziente che deve avvertire una piacevole sensazione di calore.

Nel secondo caso il paziente non potrà usufruire della convenzione con il S.S.R. in quanto le terapie prescritte sono erogabili solo ed esclusivamente attraverso il pagamento di un corrispettivo in denaro che varierà a seconda della tipologia di fisioterapia prescritta.
Le controindicazioni sono le stesse delle onde corte. E’ discussa quella relativa alla presenza di protesi metalliche. A livello cervicale può essere eventualmente utilizzata limitando l’irradiazione alle masse muscolari scapolari e periscapolari.

C. Ultrasuoni

Caratteristiche generali
Si tratta di onde meccaniche di frequenza compresa tra i 750 KHz ed i 3 MHz (aumentando la frequenza diminuisce la capacità di penetrazione).
Si distinguono in continui e pulsati, in base alle caratteristiche dell’emissione.
L’intensità si esprime in W/cmq (cioè col rapporto tra la potenza del trasduttore e la ZIA o zona di irradiazione efficace). Con US in modalità continua varia da 0,1 a 3 Watt/cmq; con US in modalità pulsata l’intensità di picco varia da 0,2–5 Watt/cmq (con valore medio compreso tra 0,02 e 3 Watt/cmq).
La lunghezza d’onda si modifica, per uno stesso tessuto, in maniera inversamente proporzionale alla frequenza.
Divergenza: consiste nel fenomeno per cui il fascio ultrasonico si allarga progressivamente penetrando nei tessuti.
Riflessione: consiste nella riflessione di una parte del fascio ultrasonico allorché esso giunge a contatto con un mezzo a maggiore impedenza acustica. Quest’ultima è bassa nei tessuti molli, e raggiunge il 30-35% a livello osseo.
Assorbimento (coefficiente di): corrisponde alla percentuale di fascio ultrasonico che si trasforma in calore. Aumenta in modo direttamente proporzionale alla frequenza. Quello dell’osso è 40 volte superiore a quello dei tessuti molli.
Capacità di penetrazione: si distingue la profondità media (dove si ha un 50% dell’intensità iniziale) e la profondità di penetrazione (10% intensità iniziale). Per i tessuti molli: con US di 1 MHz risulta rispettivamente di 4-5 e 10-12 cm; con US di 3 MHz i valori sono rispettivamente di 1,5 e 3-4 cm.
La capacità di penetrazione degli US è superiore a quella delle micro-onde.

Effetti fisiologici

Meccanici:
a) aumento della permeabilità delle membrane cellulari e diminuzione della coesione delle fibre collagene (determinati dal movimento ritmico delle particelle costitutive del tessuto che è direttamente proporzionale alla frequenza);
b) fenomeni di cavitazione nei liquidi, con conseguente formazione di bolle di gas.

Termici:
si hanno soprattutto con US a modalità continua. La produzione di calore avviene prevalentemente a livello dell’interfaccia grasso/muscolo e muscolo/osso.
Va tenuto presente che:
a) l’osso, per la riflessione elevata e la buona conducibilità termica, si riscalda poco nonostante un elevato coefficiente di assorbimento; pertanto, mentre i tessuti antistanti l’osso si riscaldano notevolmente per i fenomeni di riflessione, quelli retrostanti restano freddi;
b) il dolore periostale è un ottimo indicatore del sovradosaggio con US a modalità continua;
c) il muscolo si riscalda poco, fatta eccezione per i “punti grilletto”;
d) si ha un aumento selettivo di temperatura a livello di tendini, guaine, legamenti e fasce;
e) gli impianti metallici non controindicano gli US (evitare comunque dosi alte);
f) gli impianti al silicone, il cemento per le protesi e gli elementi di plastica controindicano gli US a modalità continua e richiedono prudenza con gli US a modalità pulsata.

Modalità di applicazione
Gli US si trasmettono con difficoltà nell’aria e pertanto è necessario porre tra la testina e la cute una sostanza che sia buon conduttore acustico e che abbia un’impedenza simile alla pelle (gel, oli, creme).
Si utilizzano varie tecniche di applicazione:
- per contatto diretto mediante gel specifico o terapeutico. Il gel va distribuito su una zona più ampia di quella da trattare. Se questa è eccessivamente villosa andrebbe previamente rasata;
- per contatto indiretto o subacqueo;
- per contatto misto, con un palloncino di gomma pieno d’acqua e gel sulle due interfacce.
La sonoforesi consente di introdurre sostanze medicinali (sotto forma di gel) sino a 5-6 cm di profondità e in dosi 3 volte superiori al semplice massaggio. Alla fine del trattamento bisogna pulire la testina dell’US, ma non la cute del paziente.
In genere gli US vengono applicati preferibilmente secondo una modalità dinamica con movimenti rettilinei o circolari. Si può adottare anche una modalità statica, utilizzata di norma per il trattamento subacqueo.

Indicazioni terapeutiche
US continui: patologie dell’apparato locomotore nelle quali si ricerca un effetto prevalentemente termico (riassorbimento di ematomi muscolari, preparazione al trattamento chinesiologico).
US pulsati: nelle patologie in cui è utile un’azione antinfiammatoria, antiedemigena e antalgica (pregressi traumi distorsivi, artriti, borsiti, tendinopatie, ecc.) .

Norme di applicazione
La tendenza generale sembrerebbe quella di applicare US a modalità pulsata e dinamica, trattando una zona limitata, con dosi basse e per breve tempo.
Per quanto riguarda l’intensità questa deve essere compresa tra 1 e 3 W/cmq in caso di applicazione di US con modalità dinamica. Se si utilizza la tecnica a testina fissa l’intensità non deve superare gli 0,5 W/cmq con modalità continua, mentre si può arrivare a 2,5-3 W/cmq con modalità pulsata. Il trattamento subacqueo richiede la somministrazione di US a modalità continua e con intensità di 2 W/cmq.
Un eventuale sovradosagggio può manifestarsi anche tardivamente (con aumento dell’edema e dei disturbi soggettivi) per cui è bene iniziare con dosi basse.
La seduta deve essere di durata compresa tra 5’ e 10’. Più breve nelle patologie acute; più lunga in quelle croniche, soprattutto se si ricerca l’effetto termico.
Il numero delle sedute varia da 5-6 per le forme acute a 12-15 per quelle croniche; in media 10-12 e comunque mai più di 30.

Precauzioni e controindicazioni
In gravidanza non si possono effettuare a livello lombare. Vanno evitate le zone del rachide sovrastanti una laminectomia. Sull’osso osteoporotico sono controindicate solo le alte dosi. Sulle cartilagini di accrescimento bisogna utilizzare dosi basse e comunque solo per indicazioni molto selettive.
Attenzione va posta in caso di alterazioni della sensibilità superficiale o profonda (eventualmente utilizzare solo US a modalità pulsata e a bassa intensità).
Pace-makers e stimolatori cardiaci controindicano l’uso degli US in prossimità o sulla superficie toracica sovrastante l’area cardiaca.
Tutti i quadri flogistici acuti (a livello articolare, tendineo, ecc.) rappresentano una controindicazione.
Analogamente, la loro applicazione è controindicata nel caso di tumori, sulle zone ischemiche, su quelle con stasi venosa, sugli arti colpiti da fenomeni trombotici o tromboflebitici.